Диалоги с детским стоматологом

Дорогие пациенты!

Мы знаем, что у вас часто возникают вопросы о здоровье, которые вас интересуют, но спросить о них лечащего врача иногда нет повода. Именно поэтому мы организовали рубрику "Диалоги с врачами". Мы обсуждаем с докторами вопросы, которые вы оставляете под нашими постами в социальных сетях, и публикуем ответы здесь.

Сегодня на ваши вопросы о здоровье отвечает Горячева Дарья Владимировна, врач-стоматолог детский, врач-ортодонт, заведующий стоматологическим отделением г. Пушкино.

1.С какого возраста начинать чистить зубы детям. Сколько раз и как правильно это делать?

Чистка необходима еще до прорезывания зубов. После 3-4 месяцев ребенку после приема пищи нужно очищать складочки языка, внутреннюю поверхность щек и десен марлевыми или специальными салфетками для полости рта. И конечно, как только прорежется первый зуб, его чистке нужно уделять особое внимание. Направление движений выбираем от десны к режущему краю зуба. Есть специальные салфетки, напалечники, которые помогут родителям справляться с чисткой маленького малыша. От года-полутора лет ребенку можно давать утром и во время вечернего купания зубную щетку (по возрасту) и потихоньку в форме игры показывать, как нужно чистить зубки самому. Здесь сразу оговорюсь, необходимо, чтобы все в семье поддерживали правильный режим чистки, и ребенок видел, что родители тоже чистят свои зубы. Особенно хорошо это начинает работать в возрасте 1,5-2 года, когда ребёнок начинает подражать взрослым. И особо хочу отметить, что ребенок практически до подросткового возраста не в состоянии сам хорошо почистить зубы, родители должны проверять, следить и дочищать!

Если же говорить про зубные пасты, они существуют от 0 возраста (в основном у всех производителей это возрастной диапазон 0-2, 0-3) и они безопасны для проглатывания. О компонентах пасты мы поговорим чуть позже.

Теперь давайте рассмотрим вопрос о количестве и времени чисток в сутки. Для этого нам необходимо немного теории.

Молочные зубы прорезываются с несформированной, не минерализованной эмалью (так же, как и постоянные зубы, кстати). Окончательная минерализация, уплотнение и формирование эмали происходит в течение 2 лет после прорезывания благодаря ионам кальция, которые содержит наша слюна и которые усваиваются эмалью зуба, делая ее более крепкой. Однако из-за микрофлоры полости рта параллельно происходит обратный процесс- деминерализация, то есть потеря эмалью полезных минералов-магния, фосфора, фтора и в первую очередь, кальция. Этот процесс происходит потому, что наша микрофлора в процессе своей жизнедеятельности выделяет кислоты, которые не только непосредственно «разъедают» эмаль, но и понижают pH полости рта, в результате чего кальций из слюны усваивается эмалью еще хуже. Недостаток кальция на первых стадиях не заметен, затем через какое-то время на зубе появляется белое, т.н. «меловидное» пятно (при этом поверхностный слой эмали не изменен) - это самая первая стадия кариеса, которая обратима, если вовремя спохватиться. Если деминерализация будет преобладать- пятно сначала станет шероховатым, затем эмаль «провалится» и образуется полость, которую, собственно, мы и называем кариесом. Если же преобладает процесс минерализации, у ребенка ситуация в полости рта будет стабильной.

Давайте подумаем, как же мы можем добиться, чтобы процесс минерализации преобладал, если мы говорим про малыша, который принимает пищу 5-6 раз в сутки и во рту у него непрерывно идет процесс выделения кислот микрофлорой?

К сожалению, здесь метод «чистим до завтрака и на ночь» не работает. Я рекомендую родителям своих маленьких пациентов чистить зубы перед большим промежутком между приемами пищи 2-3 раза в день, стараться, чтобы суммарное время, когда у ребенка чистые зубки, составляло хотя бы четверть суток. Таким образом у эмали есть шанс «отдохнуть» и восстановиться. Переходить на двух-трехразовые чистки стоит, когда у ребенка сформировался режим приема пищи 3-4 раза в день (3 основных+перекус). Здесь хочу отметить важность чистки перед сном, так как ночной период длительный. Пожалуйста, родители, не давайте детям в кровати молоко, соки и тд. Спать нужно с чистыми зубами!

2.Как правильно выбрать зубную пасту?

Если упростить, то у зубной пасты есть две самые важные задачи - очищающая и лечебная (в нашем случае минерализующая). Самый главный элемент с минерализующей активностью это фтор. По современным данным ВОЗ, Европейской академии детской стоматологии, Российской стоматологической ассоциации и других авторитетных организаций, для защиты от кариеса ребенку необходимо использовать фторсодержащие зубные пасты.

По опыту знаю, что многие родители опасаются применять пасты с фтором из-за риска развития флюороза. Но здесь есть нюансы. Во-первых, флюороз может возникнуть только при значительном проглатывании зубной пасты (полтюбика в день с концентрацией фтора 1000 ppm). Также развития флюороза не стоит опасаться, если вы не живете в регионе с повышенным содержанием фтора в питьевой воде (в интернете можно найти соответствующие таблицы). Оптимальное содержание фтора в воде- 0,7 -1,0 г/мл. Поэтому главный фактор, который здесь нужно учитывать - разовый объем зубной пасты, которое вы используете при чистке. Ребенку в возрасте до 2 лет необходим объем размером с зернышко риса или небольшую горошину, с 2 до 6 размером с среднюю горошину. В школьном возрасте можно переходить на взрослый объем пасты примерно 1 см.  И, конечно, нужно учитывать возраст и количество кариозных зубов. Дети до 4, иногда 6, лет не в состоянии сплевывать зубную пасту, глотательный рефлекс еще не полностью контролируется. Если ваш ребенок глотает пасту во время чистки и при этом у вас отсутствует кариес или поражены буквально 1-2 зуба, то можно использовать зубные пасты, содержащие другие минерализующие компоненты (глицерофосфат кальция, ксилит, гидкроксиапатит). Если у вашего ребенка новые кариозные полости появляются регулярно, то это повод все-таки использовать пасту со фтором. Выбирайте аминофторид (aminofluoride) и фторид натрия (sodium fluoride) в составе. Старайтесь только не превышать ее допустимый объем, особенно если потребление фтора с питьевой водой больше рекомендуемого.

Таким образом, можно подвести итоги:

1. Для детей от 6 месяцев до 2 лет паста без фтора (с другими минерализующими компонентами) при благоприятных условиях, строго  с фтором (при риске развития кариеса), концентрация фтора до  500 ppm (зернышко риса),

2. 2-6 лет - 1000 ppm (горошина),

3. Старше 6 лет и взрослые 1450 ppm (1-2 см).

Обращу внимание на компоненты, которых не должно быть в детской пасте:

1. Лаурилсульфат/лауретсульфат натрия-пенообразующие компоненты. Старайтесь выбирать пасту без них, они сушат слизистую, нарушают ее защитный барьер и у детей могут провоцировать стоматиты.

2. Триклозан- антибиотик, негативно влияющий на естественную микрофлору полости рта, убивает не только вредные, но и полезные бактерии, может вызвать развитие молочницы.

3. Карбонад кальция/гидроксид алюминия- очень грубые абразивы, могут провоцировать повреждение эмали.

4. Парабены – могут провоцировать развитие аллергических реакций.

3. Мой сын 3,5 года не соображает, как нужно сплевывать зубную пасту. Используем временно съедобную пасту для первых зубов.

Вы выбрали правильную и безопасную тактику. Еще можно вам, чтобы быть спокойнее, откорректировать объем зубной пасты на одну чистку. В общем-то, я ответила на Ваш вопрос выше, ваш сын еще пока физически не может научиться правильно чистить зубы и сплевывать. Через полгода-год он освоит эту науку, а для обучения чистке приходите на прием к гигиенисту или детскому стоматологу - 4 года отличный возраст для обучения.

4. Прикус. В каком возрасте лучше начать правильную корректировку?

Вопрос не такой простой, как сначала может показаться - слишком ответы варьируются. Общий ответ: чем раньше-тем лучше. Вообще я советую впервые обратиться к стоматологу еще до прорезывания первых зубов (по современным требованиям-в 1 месяц) и далее наблюдаться весь период прорезывания 1 раз в 4 месяца. На этом этапе нужно следить, как прорезываются зубы, правильная ли последовательность, сроки, комплектность (может быть врожденное отсутствие одного или нескольких зубов, которое в дальнейшем повлияет на развитие прикуса).

В возрасте 2-3 года одной из проблем является отказ от соски-пустышки, долгое ее сосание может привести к развитию патологий прикуса. Встречается парафункция языка, неправильное глотание и тд. И даже в этом возрасте уже возможна корректировка с помощью специальных вестибулярных пластинок.

В более старшем возрасте 4-5-6 лет у многих детей начинаются проблемы с гипертрофией аденоидов. Ребенок не может дышать носом, храпит во сне, может страдать слух, в особо тяжелых случаях даже возможно развитие ночного апноэ! Конечно, ротовое дыхание очень влияет на развитие лицевого скелета (есть даже термин «аденоидное лицо») и на прикус. Здесь на первый план выходит совместная работа ортодонта и отоларинголога.

В дошкольном и раннем школьном возрасте начинается период сменного прикуса, здесь бывает проблема дефицита места, связанная с недостаточным ростом челюсти и другими факторами (кстати, ротовое дыхание здесь тоже может негативно отразиться). В этот возрастной период часто возникает необходимость лечения детей на съемных и несъемных расширяющих аппаратах, функциональных аппаратах и даже частичных брекет-системах.

Ну и период второй фазы сменного прикуса, в котором прорезываются самые «коварные» зубы - клыки и вторые премоляры. Здесь применяются функциональные аппараты и, конечно, брекет-системы.

В общем, каждая ситуация индивидуальна. При обнаружении проблем с прикусом ортодонт часто не только работает над ее непосредственным исправлением, но и над исправлением причины этой проблемы.

И чтобы подытожить, моя рекомендация для родителей: обязательно делайте ортопантомограмму (панорамный снимок) ребенку в первую фазу (6-7 лет) и вторую фазу (9-10 лет) сменного прикуса даже при отсутствии каких-либо жалоб!  Это поможет выявить возможные аномалии: сверхкомплетные зубы, задержку прорезывания, блокировку при прорезывании, адентию и т.д., некоторые из этих проблем решаются очень просто, если они вовремя обнаруживаются.

5.У сына щербинка между передними верхними зубами. Может ли помочь подрезание уздечки над верхней губой?

Жаль, что Вы не пишете, сколько лет ребёнку, была ли щербинка при рождении, были ли проблемы с кормлением, и что именно Вас беспокоит-эстетика или что-то другое.

Действительно, щербинка между верхними центральными резцами (или по-научному, диастема) может быть связана с широкой и /или короткой уздечкой верхней губы. В грудном возрасте эта уздечка может даже негативно отражаться на грудном вскармливании- мешать ребенку правильно обхватывать сосок, например. В этом случае она подрезается, как только обнаруживается проблема. Для детей старше это не актуально, но если уздечка короткая и куполообразная, то очень велик риск ее травмирования при ударе или падении, например. На развитие речи эта уздечка практически не влияет (если она только не экстремально короткая), поэтому если Вашему ребенку до 7 лет, я бы пока не беспокоилась о ее подрезании. Также часто диастема является признаком роста челюсти в период подготовки к смене прикуса.

Оптимально было бы Вам обратиться к ортодонту в возрасте 6 лет, чтобы доктор вас «взял под наблюдение». Диастема сама по себе может «перейти» на постоянный прикус в случае широкой и плотной уздечки верхней губы, и после прорезывания центральных постоянных резцов «украсть» место у боковых резцов. Эта ситуация оценивается по панорамному снимку. Если действительно причиной диастемы является широкая уздечка, то я советовала бы не подрезание (оно ничего не даст и более оправдано в случае короткой уздечки), а пластику уздечки. В общем, рекомендую Вам обратиться к ортодонту на консультацию.

6.Нам поставили диагноз 1 пульпит и 3 кариеса (дочке 1 год и 6 месяцев), рекомендовали отменить ГВ. Влияет ли ГВ на зубы? Верно ли я понимаю, что если с просто кариесом можно потянуть, нанося различные составы, то пульпит-опасно, и его надо лечить?

На состояние зубов влияет не столько само по себе грудное вскармливание, сколько режим питания/чистки. Скорее всего, вам не хватает «периода покоя» эмали от остатков пищи в полости рта, и я бы посоветовала Вам перенести пока чистки таким образом, чтобы в сутки примерно треть времени у ребенка полость рта была свободна от остатков пищи. При ответе на первый вопрос я более подробно об этом упомянула. Также важно, сколько перекусов у вас в день, какую пищу помимо грудного молока употребляет ребенок, что вы пьете-воду или соки, например, и тд. Конечно, Вашу проблему нужно решать индивидуально.

А вообще, у вас очень подходящий возраст для отказа от грудного вскармливания. После года сосательный рефлекс угасает, и скорее всего, у вас сейчас в полости рта 16 зубов, и до прорезывания последних 5-х зубов еще несколько месяцев. То есть ребенку нет необходимости «успокаивать» боль при прорезывании сосанием. Хотя сроки очень варьируются, тут я могу не угадать, не видя ребенка. В общем и целом, я согласна с назначениями доктора -я бы тоже советовала Вам отказываться от грудного вскармливания.

Что касается Вашего второго вопроса-да, пульпит — это серьезно. Но не менее серьезен и кариес в молочных зубах, он очень быстро прогрессирует и очень сильно зависит от топографии кариозной полости. В молочных зубах есть участки, где пульпа зуба расположена очень близко к поверхности и даже небольшой кариес может за месяц осложниться пульпитом. Особенно если Вы не решитесь отказаться от ГВ (или замените ГВ соками, компотами или неправильными перекусами тд) и не наладите режим чисток. К сожалению, по закону дети до 3 лет у стоматолога лечатся строго под наркозом, поэтому в Вашем случае проще будет вылечить сразу все 4 зуба и в дальнейшем соблюдать правильный режим.

7.Здравствуйте, ребёнку полтора года, плохие передние зубы ( ломкие ,появились пятна), ребёнок до года был на грудном вскармливании. Что может провоцировать хрупкость зубов?

Здравствуйте! На Ваш вопрос, к сожалению, очень сложно ответить, не видя ребенка и ситуацию в полости рта.

Это может быть связано с очень многими факторами. Какие-то тяжелые аллергии, инфекции, приём антибиотиков в первый год жизни влияет на минерализацию эмали очень сильно. Нужно смотреть на общее развитие ребенка, его скелет, конституцию, вес. Может быть, перекусы у ребёнка сплошь углеводистые («липкая» пища, которая подолгу лежит на зубах) - печенья, например.  Или, например, это связано с тем, что, отказавшись от ГВ, вы заменили его, например, киселём или компотом. Или мало чистите зубы, или на ночь чистки пропускаете. Не хочу вас обижать и гадать, поэтому приходите на приём, будем разбираться! 

8.Дочке 7 лет, кариес лечим постоянно с 3 лет. Сразу после лечения под пломбой снова появляется кариес. Читала мнение, что некоторые молочные зубы трогать не стоит, даже если есть кариес, т.к. в лечении нет смысла, а удалять зуб рано. И правда ли, что кариес во рту через токсины может распространяться в кровь и повреждать сердце и другие органы?

Опять-таки, хорошо бы посмотреть на ребенка и ситуацию в полости рта. Действительно, есть небольшой процент пациентов с настолько низкой кариесрезистентностью (устойчивостью эмали к развитию кариеса), что хочется плакать каждый раз, когда обнаруживаешь новую кариозную полость. В Вашем случае нужно оценивать качество гигиены, вязкость слюны и т.д. Также никто не отменял кариес ранее леченном зубе, но в другом месте, и в этом случае он может распространиться под ранее поставленную пломбу. Насчет не трогать молочные зубы – мой ответ однозначен: трогать, лечить обязательно. К примеру, 4-х летний ребенок с кариесом в 5 молочном зубе (который меняется после 10 лет) не доходит до возраста смены, это просто без шансов. Зуб либо заболит, и тогда лечение будет сопровождаться еще большей болью и дискофортом со стороны малыша. Либо не заболит, а будет потихоньку разрушаться, воспаление перейдет в хроническую форму и пострадает зачаток постоянного зуба, расположенный между корнями молочного зуба. Я уже не говорю, что вовремя не вылеченный молочный зуб зачастую приходится удалять, и потом возникают проблемы с прикусом из-за перемещения зубов.

Сразу отвечу на ваш второй вопрос: да, при определенных обстоятельствах вовремя невылеченные зубы (и кстати, заболевания ЛОР-органов) как у взрослых, так и у детей могут спать причиной развития инфекционных миокардитов, эндокардитов, заболеваний почек, язвенной болезни желудка и т.д.

И моя просьба напоследок:

Уважаемые родители, приводите детей к стоматологу без жалоб! Помните, что не весь кариес вы лично можете обнаружить, в молочных зубах есть места, где кариес развивается «скрыто». Кариес у детей очень быстро переходит в пульпит, который очень часто сразу не болит, а болит только в периоды обострений. Не дожидайтесь этого, такое лечение дастся тяжелее вашему ребенку в разы - придётся делать укол, иногда удаление, и конечно, напугать ребенка риск очень велик. Контролируйте гигиену ребенка, сами дочищайте, изучайте сроки прорезывания, чтобы не пропустить период прорезывания первых постоянных зубов, подключайте их к чистке. Ищите своего врача, будьте с ним одной командой! И тогда ваш ребенок не будет бояться ходить на прием, научится ухаживать за зубами и будет иметь здоровые зубы во взрослом возрасте.